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Anmeldeformular Medizinischer Fragebogen
bei Neupatienten

Damit wir uns ein Bild über Ihre Gesundheitszustand machen können, füllen Sie bitte die Fragen unten aus.

Wir haben Ihr Formular erhalten.

Vielen Dank!

5. Besuchsgrund? Pflichtfeld
6. Ihr letzter Augenarzt-Check? Pflichtfeld
7. Sind Sie schwanger?
> Stillen Sie?
8. Haben Sie eine ansteckende Krankheit (Hepatitis, MRSA, etc..)?
9. Haben Sie Allergien?
10. Sind Sie betroffen von:
11. Augenkrankheiten in Familie?
12. Hatten Sie Augenverletzungen? Pflichtfeld
13. Schielten Sie als Kind?
14. Tragen Sie eine Sehhilfe? Pflichtfeld
15. Wurden Ihre Augen operiert/gelasert?
16. Nehmen Sie momentan regelmässig Medikamente ein? Bitte listen Sie diese auf. Pflichtfeld
17. Konsultationsbericht (kostenpflichtig nach TARMED) Pflichtfeld
19. Ich wünsche Infos zu:
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