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Anmeldeformular Medizinischer Fragebogen
bei Neupatienten

Damit wir uns ein Bild über Ihre Gesundheitszustand machen können, füllen Sie bitte die Fragen unten aus.

5. Besuchsgrund?
6. Ihr letzter Augenarzt-Check?
7. Sind Sie schwanger?
> Stillen Sie?
8. Haben Sie eine ansteckende Krankheit (Hepatitis, MRSA, etc..)?
9. Haben Sie Allergien?
10. Sind Sie betroffen von:
11. Augenkrankheiten in Familie?
12. Hatten Sie Augenverletzungen?
13. Schielten Sie als Kind?
14. Tragen Sie eine Sehhilfe?
15. Wurden Ihre Augen operiert/gelasert?
16. Nehmen Sie momentan regelmässig Medikamente ein? Bitte listen Sie diese auf.
18. Ich wünsche Infos zu:

Wir haben Ihr Formular erhalten.

Vielen Dank!

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