Anmeldeformular Medizinischer Fragebogen

Damit wir uns ein Bild über Ihre Gesundheitszustand machen können, füllen Sie bitte die Fragen unten aus.

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7. Kopie der Arztrechnung?
8. Sind Sie schwanger?
> Stillen Sie?
9. Ihre Beschwerden?
10. Ihr letzter Augenarzt-Check?
11. Haben Sie eine ansteckende Krankheit (HIV, Hepatitis, MRSA, etc..)?
12. Haben Sie Allergien?
13. Sind Sie Diabetiker/in?
> Sind Blutzuckerwerte stabil?
> Behandeln Sie mit
> Sind Sie in einem Diabetes-DMP-Programm?
14. Leiden Sie an einer Schilddrüsenerkrankung?
15. Haben Sie hohen Blutdruck?
16. Hatten Sie einen Herzinfarkt?
17. Hatten Sie ein Schlaganfall?
18. Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein?
19. Nehmen Sie Prostatamedikamente?
20. Augenkrankheiten in Familie?
21. Hatten Sie Augenverletzungen?
22. Als Kind sahen Sie
23. Schielten Sie als Kind?
24. Tragen Sie eine Sehhilfe?
25. Tragen Sie Kontaktlinsen? Wenn "Ja", welcher Typ?
26. Ihre letzte Linsenkontrolle?
27. Wurden Ihre Augen operiert/gelasert?
28. Verwenden Sie regelmässig Augentropfen?
29. Nehmen Sie andere Medikamente regelmässig ein?
30. Ich wünsche Infos zu:

Vielen Dank!