Formulaire d'inscription médical

Afin que nous puissions avoir une idée de votre état de santé, merci de répondre aux questions ci-dessous.

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7. Copie de facture séparée?
8. Êtes-vous enceinte?
> Allaitement?
9. Quelles plaintes ou souhaits nous conduisez-vous?
10. Dernier examen médical des yeux?
11. Avez-vous une maladie contagieuse? (VIH, hépatite, SARM, etc.)
12. Avez-vous des allergies?
13. Êtes-vous diabétique?
> Votre taux de sucre dans le sang est-il stable?
> Diabète traité avec:
> Êtes-vous inscrit à un programme de gestion du diabète?
14. Avez-vous une maladie de la thyroïde ?
15. Avez-vous une pression artérielle élevée?
16. Avez-vous déjà eu une crise cardiaque?
17. Avez-vous déjà eu un accident vasculaire cérébral?
18. Prenez-vous des médicaments anticoagulants?
19. Prenez-vous des médicaments pour la prostate?
20. Y a-t-il une maladie oculaire dans la famille?
21. Avez-vous déjà eu une blessure à l’œil?
22. En tant qu'enfant, avez-vous toujours bien vu avec les deux yeux?
23. Avez-vous déjà eu les yeux croisés?
24. Avez-vous besoin d'une ordonnance?
25. Portez-vous des lentilles de contact?
26. Votre dernier ajustement / contrôle de l'objectif?
27. Avez-vous déjà subi une opération aux yeux?
28. Prenez-vous régulièrement des gouttes pour les yeux?
29. Prenez-vous d'autres médicaments régulièrement?
30. Envoyez-moi plus d'informations sur:

Merci!